长沙高新区新型农村合作医疗实施细则（试行）

第一章 总则　　第一条 根据《长沙高新区新型农村合作医疗管理办法》，结合东方红镇具体情况，特制定本实施细则。　　第二章 参合对象　　第二条 凡具有东方红镇常住户口的人员，除已参加城镇职工基本医疗保险的人员外，均可以户为单位参合。　　第三条 农业人口中因婚嫁等原因迁居异地，而个人户口尚未迁出的对象：　　（一）迁居到镇外的对象可在户口所在地办理参合手续，按照户口本登记与其它家庭成员一同缴纳个人参合基金，但迁居人员在现居地不得再申请办理参合手续，如果迁居人在现居住地已参合的，户口所在地不得再为其办理参合手续。　　（二）外地迁入本镇境内的对象：原则上要求办理好户口迁入，然后再办理参合手续，否则不予办理参合手续。　　第四条 下列人员不属于参合对象：　　（一）因就学、当兵、婚嫁等原因户口已迁出的；　　（二）超生等对象没有上户口的人员；　　（三）劳教或服刑人员；　　（四）到国外打工的人员；　　第三章 组织机构　　第五条 成立高新区新型农村合作医疗领导小组，负责组织、协调、管理和指导全区新型农村合作医疗工作。下设办公室，为合作医疗常年办事机构。办公室设置综合管理科、财务管理科及补偿监审科，承担合作医疗日常工作和其它工作；制定和执行合作医疗运行中的各种规章制度和工作程序；监督定点医疗机构和个人的各种违规行为。　　第六条 成立东方红镇新型农村合作医疗管理委员会，负责宣传、发动、组织镇内农民参加合作医疗；代办农民缴纳参合基金手续；筹集集体组织的合作医疗扶持资金；承担合作医疗日常及信息管理工作；协调处理合作医疗工作的其它事项。下设办公室为新农合专职经办机构，设办公室主任兼票据审核员，财务人员，信息员。镇合管办工作人员由镇内部调剂解决。　　第七条 成立东方红镇新型农村合作医疗监督委员会，负责合作医疗基金收支的监督，监督合作医疗健康、正常运行；反映农民
意见，提出合理建议。　　第四章 就诊规定　　第八条 参合人员因病可自主选择定点医疗机构，即县乡级医院（卫生院）、省市级定点医院。引导参合人员首诊在县乡级医院就医。　　第九条 疑难病症在定点医疗机构治疗有困难的，由院方出具凭证，经镇专职经办机构初审，高新区合管办批准，可转入非定点专科医院或外地医院治疗，其住院费用兑付需经高新区合管办审核批复。　　第十条 接诊参合农民住院的定点医疗机构对病人实行首院、首诊负责制，严禁不顾自身条件和患者病情变化截留或推诿病人。　　第十一条 参合的外出打工、就学、探亲访友人员（其范围是指本区和长沙市区以外的区域）因患病或急诊、分娩可在当地医院就诊，其补偿按照省市级定点医疗机构的标准实行补偿。办理补偿时，需提供所在单位或所在地居委会出具的有效证明。　　第十二条 危重病人因情况紧急在非定点医疗机构就近抢救治疗的，其住院费用须经高新区合管办审核批复后按省市级定点医疗机构标准补偿。　　第五章 住院补偿　　第十三条 跨运行年度住院患者发生的医疗费用，按运行年度的时间界限分别计算费用，并计入相应年份。已履行参合义务的运行年度，参合人员可按规定享受医疗费用补偿，未履行参合义务的运行年度，不享受医疗费用补偿。　　第十四条 参合农民患者出院后，要及时办理费用补偿手续，特殊情况下，申请补偿时间不得超过运行年度期满三个月，逾期不予办理补偿手续。　　第十五条 参合农民住院费用的补偿在镇专职经办机构办理，住院发生费用，按补偿比例给予审核兑付。　　第十六条 患者向镇专职经办机构申领补偿时，应提供下列资料：　　（一）本户参加合作医疗的有效凭证；　　（二）定点医院规范的住院发票、费用总清单或一日一清单、诊断证明；　　（三）外出打工、就学、走访亲友人员应提供所在单位或所在地居委会出具的因病住院证明；　　以上各项证明资料必须真实、有效、齐全，否则不能办理补偿。　　第十七条 在省、市定点医院急诊留观24小时以上，患者提供留观病历、处方、诊断证明、原始发票等资料，其药费、治疗费、手术费、床位费等四种费用可按省市级定点医疗机构住院补偿标准补偿。　　第十八条 被疯狗等动物咬伤的，按照实际接种费用补偿20％，最高补偿额不超过200元。　　第十九条 已参加商业保险或申请大病救助的，原始住院发票及相关资料应提交镇专职经办机构审核。原始发票及相关资料退回时应留存复印件备案，审核人在复印件上签字证明，不能出示原始发票的不能补偿。　　第二十条 为鼓励村民连续参合，连续三年参合的家庭，自第四运行年度算起，每连续参合一年，其家庭成员医疗费用补偿比例按审核后的基数各段次每年提高2％，但最高不超过10％.　　第二十一条 凡独生子女凭《独生子女证》补偿比例按每段次提高5％.　　第六章 分娩补偿　　第二十二条 在运行年度内参加了合作医疗并符合计划生育规定的住院分娩者均属补偿对象。　　第二十二条 申请分娩定额补偿应提交下列材料：　　（一）本户《合作医疗证》；　　（二）《生育证》、《出生医学证明书》及住院发票；　　孕妇在分娩过程中婴儿死亡的需提供死亡证明，并收存《生育证》、《出生医学证明书》或《死亡证》复印件以备查。　　第二十三条 符合计划生育政策的产妇，在定点医疗机构分娩，不论平产、剖宫产，每生育一胎补偿400元。生育多胞胎的，每多生一个增加补偿200元。　　第二十四条 参加了合作医疗的孕妇，因外出打工或探亲访友，在当地医院分娩，凭证齐全可享受定点机构同等待遇。　　第二十五条 因产前、产中、产后出现并发症的住院治疗费用凭相关证件按标准予以补偿，但分娩定额享受不再重复计算。　　属于家庭接生和违反计划生育政策的分娩者，一律不予补偿。　　第七章 贫困人群特殊疾病门诊费用补偿　　第二十六条 实行“定病种、定疾病程度、定起补标准、定补偿封顶线、定补偿总额”的“五定”原则。　　第二十七条 凡本年度参加合作医疗，且家庭贫困的农户，其家庭成员中患有下列疾病的，可申请门诊费用补偿：　　（一）恶性肿瘤门诊放、化疗的；　　（二）脑血管意外长期卧床治疗的；　　（三）尿毒症做透析治疗的；　　（四）糖尿病长期治疗的；　　（五）器官或组织移植术后抗排斥反应用药的；　　（六）患白血病的；　　（七）肝硬化晚期的；　　（八）常见的慢性病（慢性肝炎、慢性肾炎、慢性支气管炎、慢性肺炎、风湿性关节炎及内风湿性关节炎等）　　（九）其它特殊重症疾病者。　　第二十八条 贫困人群特殊疾病门诊费用补偿额最高不超过1000元。　　第二十九条 重症门诊补偿每年度核发一次，凡符合补偿条件的，经当地村（居）委会评议并签署意见，由镇专职经办机构初审送高新区合管办审查后，经高新区农村合作医疗领导小组评审，并在申报人所在村公示一周无异议后，申报人持《合作医疗证》到镇专职经办机构申请补偿，并出具补偿凭据。　　第三十条 特殊疾病门诊补偿基金由高新区合管办统一划拨并坚持“总量控制、量入为出；超支不追加、节余转下年”的原则，实行“专款专用、单独立帐”的办法进行管理。　　第三十一条 由高新区合管办及东方红镇合作医疗监督委员会行使特殊疾病门诊补偿的监督职能并定期开展检查。如发现弄虚作假，骗取补偿的行为一经查实，按有关法纪追究当事人责任。　　第八章 意外伤害补偿　　第三十二条 合作医疗意外伤害补偿对象是指合作医疗参合人员在劳动作业和生活过程中非人为因素造成身体或精神伤害而需住院治疗的患者。　　第三十三条 意外伤害补偿的程序　　（一）向镇专职经办机构申报，并提交住院补偿的相关资料；　　（二）镇专职经办机构对意外伤害发生情况进行实地调查，填写《意外伤害调查表》，载明调查情况，并由主管领导签署意见后，情况属实且符合补偿规定的给予补偿。　　（三）对医疗费用4000元（含4000元）以上意外伤害补偿，需由镇专职经办机构人员调查，主管领导签署意见后报高新区合管办审批，从受理之日起两个星期内给予批复。　　（四）意外伤害补偿标准按照住院补偿比例测算补偿额。　　第三十四条 合作医疗意外伤害补偿对象不包括下列情况发生的医疗费用：　　（一）医疗事故，经法定机构鉴定为医疗事故的；　　（二）交通事故，有责任方交通事故造成的人员伤亡；　　（三）自杀、自残、由于自杀自残后一年内产生的相关费用；　　（四）酗酒、吸毒，因酗酒、吸毒引起的身心疾病；　　（五）职业病以劳动法规认定的为准；　　（六）工伤，在国有、集体、私营企业或事业单位劳动过程中造成的身体伤害；　　（七）纠纷、邻里纠纷、家庭暴力及其他民事纠纷产生的身体伤害；　　（八）其他有责任方事故发生的医疗费用。　　第九章 违规处罚　　第三十五条 农村合作医疗经办人员违规处罚　　凡有下列情形之一者，根据违规事实给予谈话，年度考核不合格，辞退处理，对触犯刑律的移送司法机关依法处理：　　（一）工作不负责，玩忽职守，导致合作医疗运行受阻的；　　（二）不按政策规定和操作规程办事，影响合作医疗运行秩序的；　　（三）挪用、挤占、截留、瞒报合作医疗基金的；　　（四）有意拖延兑付向病人索取好处的；　　（五）套用、转借合作医疗预拨基金，造成补偿短缺的；　　（六）为他人及亲友提供虚假证据或知情不报的；　　（七）擅自更改标准，提高或降低补偿比例的；　　（八）有其它违规行为的。　　第三十六条 参合人员违规　　合作医疗参与人形成了违规事实的，分别给予如下处罚：　　（一）用虚假医疗费用收据、处方、冒领合作医疗基金的，除追回已发生的医疗补偿外，本运行年度暂停合作医疗待遇；　　（二）涂改，仿造医药费用收据、病历、处方、检查报告单或授意医护人员作假的，按应补偿标准降低20％-50％，情节严重的，取消全部补偿；　　（三）无理取闹，蓄意制造混乱，影响合作医疗正常工作秩序的依据有关法律和《治安管理处罚法》，追究当事人责任；　　（四）使用他人凭证就诊或将本人凭证转借他人，除使用无效外，并作违规登记、累计三次违规取消本年度合作医疗待遇。　　第十章 附则　　第三十七条 本《实施细则》由高新区合作医疗领导小组办公室制定并负责解释。　　第三十八条 本细则适用期限与《长沙高新区农村合作医疗管理办法（试行）》相同。