专家：过度治疗现象加剧看病贵

目前医患双方都对技术过度崇拜，却不知过度检查和过度治疗对人有害　　本报记者 肖舒楠 实习生 雷李洪　　上周，中国经济网、搜狐网等机构联合发布的“全国两会民生系列调查”显示，新医改实施后，居民表示“看病贵”问题略有缓解，但仍是医疗最大难点。对于目前就医存在的最大问题，44.3%的京沪穗三市居民首选“看病贵”。37.2%的居民对医改的最大愿望，是通过医保解决大部分医疗费用，降低个人支付水平。　　然而，著名心血管病专家、北京大学人民医院心脏中心主任胡大一教授，在近日接受中国青年报专访时却表示，要切实减轻民众医疗负担，不能仅靠降低费用。　　做一次心脏冠状动脉CT检查，放射线量相当于拍了750次X线胸片　　中国青年报：在您看来，医生给患者看病的基本流程应该是怎样的？　　胡大一：大致分五个步骤：　　第一，详细询问病人的病史，同病人沟通，这也是最重要的一步；　　第二，物理诊断，具体分为“望”——看看病人有没有黄疸贫血等；“触”——触摸病人的胸腹部；“叩”——叩叩他的肺部和心脏部位；“听”——就是使用听诊器。　　第三，用一些基本技术检查和诊断疾病，比如做心电图、拍胸大片，这些技术通常经过多年临床运用，对诊断有价值且成本很低；　　第四，让病人做无创伤性的辅助检查，比如做运动平板测试、超声心动图检查；　　最后，才是让患者做CT(电子计算机X射线断层扫描技术的简称，一种功能齐全的病情探测仪器——编者注)、冠状动脉造影等成本很高且有创伤的检查。　　我在美国学习期间，最大的收获就是看到了这个诊断流程。其实，对经验丰富的医生来说，通过前面四个步骤就能诊断大部分疾病，最后一步完全没必要。但现在不少医生的诊断过程本末倒置了，问诊三句半，立刻就让病人做CT、造影、核磁。　　很多医生忽视了最基本的东西，过度依赖尖端技术解决常见病，把疑病留给精密仪器。我在一次评审高级职称的会议上，居然看到有医生很自豪地说，他最近十年都没戴过听诊器。我不知道他是如何当心脏科医生的。而据我了解，不戴听诊器诊断，还真不是个别现象。我还曾听某大学知名教授说：“CT和造影就像是日光灯，听诊器就像是煤油灯。我们为什么要抛弃日光灯，回到煤油灯的时代？”这话我很不赞同。　　现在生物医学技术发展很快，医生离人文、离病人越来越远。我们社会存在的医患关系紧张问题，也与一些医生忽视问诊阶段、忽视与病人的沟通有关。医生盲目依赖技术，会拉开与病人的距离。　　中国青年报：一些人可能觉得很正常啊，既然一些先进的医疗技术就能取代“望、触、叩、听”等环节，那干吗非要浪费时间？　　胡大一：很多人觉得，CT、造影等检查是无害的，可以随便做。事实上，这些检查的成本高、创伤大，还可能给病人带来永久性伤害。比如做一次心脏冠状动脉CT检查，放射线量相当于拍了750次X线胸片，这对一些并不需要做CT检查的年轻人，尤其是年轻女性来说，不但起不到作用，还会浪费医疗经费，更重要的是，这会给病人带来一生的癌症风险。　　这就是所谓的“过度治疗”，即病人不需要的，甚至会带来负面危害的检查和治疗。　　在德国95%的心脏导管实现了重复使用，而我国全是一次性的　　中国青年报：“过度治疗”的情况普遍吗？　　胡大一：普遍。美国有，印度有，中国也有；30年前有，10年前有，今天还有。　　两名美国医学专家今年年初发表文章，举了两个极端例子来说明“过度治疗”。一个例子是讲，一名50多岁的美国男性患者，在短短5年时间，做了50多次心脏造影，换了27个心脏支架——中国的最高纪录是13个支架。　　另一个例子是，一名48岁的美国女性，因为胸疼去看病，先做了CT检查，发现心脏冠状动脉有些似是而非的病变，又去做造影，还做了心脏搭桥手术。搭桥后，桥血管出现血栓，病人出现休克，最终只能做心脏移植手术。其实，这个人本来只是得了焦虑症。　　我们社会也有很多“过度治疗”现象。我国每年约有8万人死于抗生素滥用，约20万人死于药物滥用。很多人一感冒发烧就去输液，医院里到处都是输液的人。这在美国、欧洲、印度、古巴是绝对看不到的。现在还有个值得注意的现象，不少老年人即使没病，也会定期去医院输液，因为他们认为，输液可以稀释血液，防止脑血栓，这其实是有害无益的。　　中国青年报：为什么会出现“过度治疗”？“过度治疗”现象会产生什么后果？　　胡大一：首先，我们要体谅一些医生的苦衷和困惑。“过度治疗”有时很难避免，医学中存在大量未知领域，很多疾病的具体原因不清楚。比如90%的高血压患者，我们都说不清患病的具体原因。为此，一些医生难免使用不需要的技术。有的医生是抱着对患者负责的态度，把网撒得稍微大一些，为的是最后捞着鱼。　　我们也不能忽视，目前传统的医学模式很容易让医生产生“科学主义”、“技术至上”的观念和生物技术崇拜。举个例子，一个经常胸闷、心悸的年轻女性，医生对她的诊断可能出现两个流程：　　流程一，医生单纯地从生物学角度思考，建议她做心电图、CT、造影，但最终可能发现患者均属正常。于是医生说，我用最先进的技术帮你摘掉了冠心病的帽子。但结果是，病人的疾苦没有解决，没必要的检查还给她带来一生的癌症风险。　　流程二，如果医生经过了培训，不但会考虑病人得病的生物因素，还会考虑心理和社会因素等，可能就会打开视野、跳出怪圈。他也许会发现她没有冠心病的家族史，也没有其他危险因素，得冠心病的几率极小。那么，这种症状很可能是由焦虑、惊恐引起的。如果他拿量表给病人测量，再多交谈几次，可能也会给病人摘掉冠心病的帽子，并开一些治疗心理疾病的药物。这样，患者免掉了很多成本高、有创伤的检查，而且感到很温馨，实现了“医患和谐”，还治好了病。　　另外，“过度治疗”与医疗体制的趋利性有关。现在很多医院攀比毛收入，如果一家医院买了CT机、造影机，他们就会想，这台机器必须要用，多少年内要收回成本。科室和医生的奖金也直接和开出的药品和检查单挂钩。如果医生不能完成医院分派的“指标”，会被扣奖金。　　再比如心脏支架，一种是两三千元的金属裸支架，还有一种是上万元的药物支架。这两种支架各有利弊，不同人、不同病症应选择不同的支架。在美国，20%~30%的比例是使用金属裸支架，在德国和瑞典，金属裸支架使用比例为50%左右。但中国的情况是，大家一窝蜂地、近100%地使用药物支架。因为医生可能说，便宜没好货。为这个问题，我多次提出要改革，但还是很难解决。厂家卖两三千元的支架，利润空间小，贵的支架利润空间大。医院也是一样，卖贵的支架，从医院到科室到个人，都能得到更多经济利益。　　大家可能不愿正视这样一个非常冷酷的事实——各种利益链的存在，最终伤害的是患者利益和公众健康，这是我不能忍受的！　　中国青年报：有人提出，“过度治疗”还与普通民众盲目信赖技术有关，这也让一些医生感到有压力，如果有高端技术不用，很难获得病人信任。　　胡大一：是的。我看到的情况是，很多医生认为放支架是治疗一些心脏病的最好方法，很多病人也是这么想的，不放支架他还不放心。医患双方都对技术存在过度崇拜。特别是有钱的、医保条件比较好的人，你不给他做最贵最先进的检查他还不干。现在有少数医院，不是按病人需要和具体病情进行体检，而是看病人能付多少费用，然后就像打包一样，给你介绍各种“档次”的检查。其实在医学领域，便宜是有好货的，关键是看病人适合什么。　　所以，“看病贵”问题不仅是医疗费用高的问题，过分依赖技术、对病人进行“过度治疗”也会推高医疗费用。我们应该热爱技术，但绝不能盲目崇拜技术。　　另外，医疗消耗品不能重复使用，也间接抬高了医疗费用。在德国，95%的心脏导管实现了重复使用。而在我国心脏导管全是一次性的。如果对于高质量的消耗品，包括肾脏透析用品等，能规范消毒、加工处理——这在生物技术上没有任何困难，可以避免很大的浪费，降低医疗成本。　　现在，一些欧洲国家和美国都在考虑医疗器材重复使用的问题。德国已全面实行医疗器材重复使用，这在德国已不仅仅是一种消毒技术，它还成为德国环保型、节约型经济发展模式的典范。美国也将这个问题提上了议程。我国却没人讨论这个问题。　　我国心脏支架使用量连续3年每年增加6万个，老百姓心血管病死亡率却逐年上升　　中国青年报：过度依赖技术不仅推高医疗费用，还不一定能起到好的治疗作用。我看到北京肿瘤医院的一项统计资料：20年前，胃癌诊断通过纤维胃镜、常规活检病理诊断等只需440元，而现在基础诊断就需要2830元。胃癌化疗从20年前每人次平均100元，提高到现在的15050元。但胃癌病人的5年生存率比起20年前反而下降了。　　胡大一：芬兰一名心脏病医生和他的团队，在与当地政府、企业的合作下，用了35年时间倡导民众改变生活方式。比如，先倡导人们吃面包时逐渐减少涂黄油的量，接着通过立法，反对反式脂肪酸物质进入食品，最后提倡民众吃植物油。35年后，人们的期望寿命延长了十几年，冠心病患者减少了80%。他们发现，对寿命延长贡献最大的不是心脏支架，不是更多的药物，而是发动社会各种资源，促进全民健康。　　我国心脏支架使用量连续三年每年增加6万个，老百姓的心血管病死亡率却逐年上升。要降低这类疾病的发病率和死亡率，关键还在于预防。美国和芬兰做过调查，对于心肌梗死死亡率的降低，民众血压下降的贡献率约占24%，降血脂和降胆固醇的贡献率在18%左右，全民戒烟贡献了约12%，加强运动占到了6%~7%。而做心脏支架、搭桥手术，对死亡率下降的贡献率仅占3%~5%。　　中国青年报：我们如何从根本上解决“过度治疗”问题？　　胡大一：要根本解决这个问题，得从医学教育和医疗服务模式的改造做起。现在大学里的医学生，学的大多是生物技术方面的知识和技能，缺少人文教育。　　在现在的医学院里，我们越来越把医学当成是生物技术学科，流行病学、预防医学等专业都是分开教学，学生的人文内涵越来越少。这其实是从一开始就为“科学主义”和“技术至上”的观念埋下了祸根。　　现在的医疗体制也需要改革。在新加坡，医生如果让患者做3个以上心脏支架，必须书面说明理由。如果医生没有给出合理的理由，或做了更贵的支架，他的行医资格会受到质疑。新加坡还规定了哪些病做搭桥、哪些病做支架，如果本来该搭桥的病人给上了支架，医生也必须书面说明原因。如果说不清楚，医保将拒付费用，医生还可能被吊销行医资格。在这些方面，我国的相关政策亟待完善。