奥巴马的医改神话

医改法案经两院投票通过后已写入美国法律；然而这只是漫漫医改路的起点，而非终点　　文/《财经国家周刊》驻华盛顿记者 杜静　　“今天，在近一个世纪的不懈努力之后；今天，在经历一年多的激辩之后；今天，在所有投票被悉数统计之后；今天，医疗保险改革被写入美国的法律。”华盛顿当地时间3月23日，美国总统奥巴马在签署医疗保险改革法案时这样说。　　奥巴马有理由为自己骄傲。近百年来，从老罗斯福、小罗斯福，到里根、克林顿，多少届美国总统前赴后继扛起医改大旗，但都以失败告终，而奥巴马正在实现他们的夙愿。　　机遇与坚持　　医改将使美国最终迈进全民医保大门。医改后，3200万没有医疗保险的人将因此获保，医保覆盖率从目前的85%上升到95%。医改法案还将在生效后第一个10年内使政府预算赤字减少1380亿美元，在第二个10年内减少约1.2万亿美元。　　身为“60后”、非洲裔的平民总统，奥巴马能够创造历史并非仅仅缘于奇迹。2007年底以来，美国经济陷入“大萧条”以来最严重的衰退，失业率节节攀高，客观上为医改创造了机会。　　在美国，绝大多数人通过雇佣关系获得医疗保险，失业增加让越来越多的民众失去医保，一些人因无力支付昂贵的医疗费用而宣告破产。与此同时，政府为振兴经济而实施的大规模经济刺激计划，让业已庞大的财政赤字进一步恶化。如何削减财政支出、降低赤字，成为美国政府的当务之急。奥巴马曾再三警告，现行医疗体系带来的经济重负令国家已经别无选择，除了改革别无出路。　　经济危机给了医改更充分的理由，但并非保障。医改法案之所以能够闯关成功，更关键的在于奥巴马等民主党人的坚持。　　奥巴马医改一度陷入僵局。自始至终，共和党人集体反对医改，而民主党内部分歧严重。此外，自由派、中间派、反堕胎集团各有各的主张。保险公司等既得利益集团更是不惜血本地大打反医改广告，动员民众抵制医改。2010年1月，民主党在马萨诸塞州选举失利，失去参议院绝对多数地位后，医改陷入停滞。　　当时，包括白宫办公厅主任伊曼纽尔在内的一些民主党高层建议奥巴马，放弃全民医保梦想，退而求其次，推行“瘦身版”医改方案，减少花销，降低医保覆盖目标，以争取更多中间力量的支持。　　奥巴马否决了伊曼纽尔的提议。此后，他改变了一直以来由国会主导医改的策略，转而亲自接过指挥棒。先是提出“白宫版”医改方案，进而主持召开两党医改峰会，在医改立法进入决战阶段后，又屡次到全国各地宣传医改，并两度推迟出访，留在国内主持医改大局。　　坚持的并非奥巴马一人。医改法案通过后，美国媒体说，这不仅是“奥巴马的时刻”，同样也是“佩洛西的时刻”。作为美国首任女众议长，70岁的佩洛西这样表达她的坚持：“如果门关上了，我们就翻篱笆；如果篱笆太高，我们就撑杆跳；如果撑杆跳还是够不着，我们就跳伞。总之，无论如何，我们都要通过医改法案。”在众议院投票前夕，佩洛西对民主党众议员，特别是摇摆派议员的大量游说为凑足选票发挥了重要作用。　　终点与起点　　华盛顿时间3月21日夜，白宫罗斯福厅，当计票仪显示赞成票达到216票的一刹那，现场立刻爆发热烈掌声，支持医改的民主党人相互拥抱庆贺，奥巴马医改取得历史性胜利。然而，这只是漫漫医改之路的起点，而非终点。　　作为主体部分的参议院版本医改法案经两院投票通过及总统签署后已成为法律，但作为众议院对参议院法案补充和修正的“预算协调”议案尚在参议院讨论之中。尽管“预算协调”议案能否通过并不影响医改的总体方向，但一旦在参议院受挫，则可能增大两院之间在未来立法过程中弥合分歧的难度，奥巴马的其他立法努力——包括金融、能源、移民、教育等改革——都将遭遇更大阻力。　　根据相关法律，参议院可以无限制地针对“预算协调”议案提出修改
意见。一些共和党参议员已经表示，将用尽一切办法拖延“预算协调”议案在参议院通过。　　另外，有关医改法案部分内容是否有违宪法精神的争论日趋激烈。美国14个州的总检察长日前向联邦法院提起诉讼，认为医改法案中有关强制公民购买医疗保险的内容违反宪法。这14人皆为共和党人。　　更关键的是，民众对改革尚未充分接受。根据盖洛普最新民调结果，美国普通民众对医改的支持者和反对者分别占45%和48%；绝大多数美国人认为，医改只会使那些目前没有医保的人和低收入群体受益，而中产阶级和高收入人群将受到冲击。　　医改之路漫漫，更因为这项10年内耗资9400亿美元的改革实施难度之大不言而喻。对富裕阶层增税会否遭到抵制？将被套上“紧箍咒”的保险公司能否乖乖就范？另外，医改法案规定将建立专门机构对保险公司的保费政策进行监督，有权否决不合理的保费上调计划，那么如何定义“不合理”的保费上调？在这些问题上，必然还会有一番争论。　　福兮祸兮　　无论对于民主党，还是共和党，医改都是一场政治豪赌。　　医改法案的通过无疑提振了民主党的士气，彰显奥巴马整合各方利益和立场的能力，但能否换来中期选举的更多选票，目前尚难断言。问题关键还是民意。如果民众对医改不买账，则可能对民主党中期选举产生反效果。民主党人2009年以来相继在弗吉尼亚、新泽西、马萨诸塞州等传统民主党阵营中竞选失利，或许在一定程度上能说明选民对待医改的态度。　　美国有线电视新闻网(CNN)22日公布的民调结果显示，奥巴马的民众反对率首次超过半数，达到51%，而其支持率仅有46%。另外，58%的人对奥巴马医改政策不满，62%的人对其控制联邦财政赤字的措施不满。奥巴马上任之初曾是公认的“人气总统”，支持率最高达到76%。　　鉴于医改法案中建立医疗保险交易所等核心内容要到2014年方能生效，远水难解近渴，因此，如何让选民在中期选举之前就看到实惠，是摆在民主党面前的首要任务。　　奥巴马在最近的每次讲话中，几乎都要卖力宣传医改带来的立竿见影的好处。例如，政府将向为员工购买医疗保险的小企业提供税收减免；禁止保险公司以过往病史为由拒绝为儿童提供保险，且不得对投保人的终身保险赔付金额设置上限；允许子女在26岁之前在父母的医疗保险计划之下获保等。　　医改不仅是民主党人的赌注，对共和党人来说，团结一致反对医改也着实是一步险棋。医改启动以来，共和党就指责民主党的方案等于“政府接管医疗体系”，“破坏美国价值观和生活方式”，要求将医改推倒重来，而自己却连像样的整套方案都没有提出过，最终只是在奥巴马的一再督促下，提出了寥寥几条改革建议。这种只破不立的做法难免会招致选民的反感。更重要的是，如果事实证明，奥巴马医改像1935年的《社会保障法》及1965年的“医疗保险照顾计划”那样，获得了民众的广泛认可，届时对共和党人的打击将更加沉重。　　值得一提的是，医改并非决定中期选举结果的唯一重要因素。盖洛普3月中旬进行的民调显示，美国民众最关心的问题仍然是就业，其次是总体经济形势，医改仅排在第三位。这说明，如果奥巴马政府能在中期选举前进一步降低失业率，则将对其选举结果大有裨益。目前，美国失业率已连续两个月保持在接近10%。